Você deve procurar um advogado urgentemente caso não seja autorizado a cirurgia bucomaxilofacial. O apontado procedimento está previsto no rol mínimo da ANS, bem como no anexo da Resolução Normativa n. 387, de 28 de outubro de 2015, portanto, de cobertura obrigatória.
Plano Odontológico cobre bucomaxilofacial?
Frise-se, ainda, que a especialidade bucomaxilofacial, de tão específica e complexa, é a única especialidade da área da odontologia que é coberta pelos planos médicos; os demais tratamentos de odontologia são cobertos por planos de saúde odontológicos, conforme dispõe o art. 22 da Resolução Normativa n. 428, de 07 de novembro de 2017, verbis:
Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:
VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizado durante o período de internação hospitalar;
Sendo assim, ao contratar os serviços de atendimentos ambulatoriais e hospitalares disponibilizados pela operadora de saúde. Além disso, eventual negativa viola a Resolução do Conselho Federal de Odontologia n. 115/2012:
CONSIDERANDO que há desentendimentos entre os cirurgiões-dentistas, operadoras de planos de saúde, bem como também instituições públicas e privadas, em relação ao uso de órteses, próteses e materiais de implante; resolve,
Art. 1°. Cabe ao cirurgião-dentista determinar as características, como tipo, material e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais de implante, bem como instrumentais compatíveis, necessários e adequados à execução do procedimento.
Art. 4°. As autorizações ou negativas devem ser acompanhadas de parecer do cirurgião-dentista responsável, identificado com o nome e número de inscrição no Conselho Regional de Odontologia.
Onde devo procurar ajuda?
Um advogado que trate especificamente do assunto relacionado ao direito à saúde, combatendo os abusos das operadoras de saúde terá a competência e habilidade suficiente para reverter a não autorização do procedimento bucomaxilo.
Em casos assim, os tribunais, inclusive, entendem que a recusa injustificada da cobertura de cirurgia plástica pelo plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, visto que ofende a justa expectativa do assegurado e, como tal, induz indiscutível aborrecimento e abalo moral passível de compensação financeira.
Portanto, independentemente da modalidade do seguro, básico ou não, contratada pela segurada, a operadora de plano de saúde não se exime de custear os procedimentos requeridos.
