A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nasceu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento até então. Assim, a ANS ratificou e cumpriu a Lei nº 9.656, editada em junho de 1998, que organizou as regras sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Sua competência é a regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
Recentemente, dentre suas atribuições, a ANS aprovou a Resolução Normativa (RN) no 465/2021, que passou a vigorar em 1° de abril de 2021, revogando a antiga versão (RN no 428, de 2017). Esta resolução atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.
A atualização do rol mínimo acontece a cada dois anos, a critério do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE), segundo IN no 44/2014. Para esta nova versão, a ANS recebeu 30.658 propostas de contribuição, mas somente 246 propostas seguiram até a análise técnica, por possuírem critérios de elegibilidade necessários. Dentre estes, a ANS estabeleceu dois critérios para análise de incorporação de novos procedimentos ao atual rol: 1) a eficácia do tratamento e 2) seu impacto financeiro, ou seja, o recurso necessário para que a operadora ofereça o novo procedimento aos beneficiários, critério estreante para elegibilidade na incorporação ao rol.
As principais alterações foram 69 novas coberturas, sendo 50 de medicamentos e 19 de procedimentos, como exames, terapias e cirurgias. Com estas adições que ampliaram e qualificaram a assistência aos beneficiários, alguns estudos de cálculo atuarial projetam impacto de 2% sobre as despesas assistenciais, a serem repassados aos beneficiários do plano, mas que podem ser majorados, a depender do perfil epidemiológico de cada operadora e dos juros médicos, exponenciais em relação aos juros de mercado. Assim, mais correções e aumentos estão a vista.
De interesse da Odontologia, dentre os procedimentos cirúrgicos adicionados à Tabela 22 de terminologia de procedimentos e eventos em saúde (TISS 2021), tivemos a Osteotomia da mandíbula e/ou do maxilar com aplicação de osteodistrator (TUSS: 30208157), cirurgia para correção de deformidade na mandíbula. Este novo TUSS possibilitará a cobertura de expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) e respectivo dispositivo médico de implantação e material especial (OPME) para este fim, o osteodistrator. Além desta cirurgia ortognática, demais distrações osteogênicas da região maxilofacial podem englobar o espectro deste novo código do rol de cobertura, pois este novo procedimento tem Diretriz de Utilização (DUT no 144), que determina cobertura obrigatória para o tratamento da micrognatia/retrognatia decorrente de deformidade óssea congênita ou adquirida. Portanto, casos de micrognatia com indicação do cirurgião-dentista ou médico assistente para osteotomia e aplicação de osteodistrator têm cobertura obrigatória, por se tratar de OPME ligado ao ato cirúrgico utilizado durante o período de internação hospitalar.
Um segundo ponto de inovação surge nesta nova RN, com a redação explícita no Art. 2º que, “para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos...”. Segundo a agência, a troca do uso da expressão "cobertura mínima" teve o objetivo de trazer para a resolução normativa da ANS o entendimento adotado no ano passado pela 4ª turma do STJ. Entretanto, este tema não é pacificado em direito, pois a 3ª turma do mesmo STJ teve entendimento oposto, indicando que o rol continua sendo exemplificativo. Além disso, o tema ainda não foi discutido no STF, o que ainda mantem a possibilidade de acesso dos consumidores a tratamentos e medicamentos que não constam do rol, por meio de judicializações. Deste modo, pedidos de procedimentos e eventos em saúde, bem como de OPME ligados a estes, não listados no novo rol da ANS terão negativa prévia após análise da regulação das operadoras, baseadas no ato administrativo que as regula, sem incorrem em negativas indevidas de assistência à saúde. Contudo, o ponto continua controverso, por falta de consonância jurídica, o que pode suscitar questionamentos em instâncias judiciais, mantendo a insegurança do meio.
